سيواجه واحد من كل ثلاثة من سكان نيويورك تقريبًا تكاليف أعلى في إطار الخطة الصحية المقترحة للدافع الفردي ، وسيكون نصف المجموعة الأسوأ حالًا من ذوي الدخل المنخفض أو المتوسط ، وفقًا لتقرير جديد صادر عن Empire Center .
يسلط التقرير الضوء على البيانات التي لم يتم ملاحظتها كثيرًا من تحليل مؤسسة RAND لقانون الصحة في نيويورك ، والتي قدرت أن 31 بالمائة من سكان نيويورك سيدفعون أكثر مقابل الرعاية الصحية في ظل دافع واحد.
من بين أولئك الذين يدفعون أكثر سيكون ما يقرب من نصف العاملين الفقراء - الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 200 في المائة من مستوى الفقر - المؤهلين بالفعل للحصول على تغطية مجانية أو شبه مجانية من خلال برنامج Medicaid و Child Health Plus و Essential Plan. العديد من المستفيدين من هذه البرامج لديهم وظائف ، وإذا دفعوا حتى مبلغًا صغيرًا من ضريبة الرواتب ، فإنهم سيواجهون خسارة صافية.
بالنسبة لسكان نيويورك الذين لديهم تأمين برعاية صاحب العمل ، يقدر التقرير نقاط تحول الدخل التي ستتجاوز فيها ضرائب دافع واحد تكاليف الأقساط الحالية. بالنسبة للعمال غير المتزوجين الذين ليس لديهم أطفال ، ستكون نقطة التحول هي دخل حوالي 78000 دولار ؛ فوق هذا المبلغ ، سيواجهون عادةً تكاليف أعلى مما هي عليه الآن.
هذه من بين النتائج في لا ضرر من: القضية المرفوعة ضد دافع واحد في نيويورك ، موجز القضية من قبل بيل هاموند ، مدير السياسة الصحية في Empire Center. يلخص التقرير كيفية عمل قانون الصحة في نيويورك ويستكشف عواقبه المحتملة على نظام الرعاية الصحية وميزانية الدولة والاقتصاد الأوسع والمواطنين العاديين.
تحقق من التقرير الكامل أدناه.
ملخص تنفيذي
برز المجلس التشريعي لولاية نيويورك كمنتدى مركزي في الجدل الوطني حول الرعاية الصحية ذات دافع واحد.
تركز المناقشة في ألباني على قانون الصحة في نيويورك المقترح ، والذي من شأنه أن ينشئ خطة صحية عالمية تديرها الدولة ويمولها دافعو الضرائب وتهدف إلى استبدال جميع التأمينات الحالية ، العامة والخاصة.
تم تقديم التشريع لأول مرة في عام 1992 من قبل رئيس الجمعية الصحية ريتشارد جوتفريد ، وقد أقر التشريع الجمعية في كل من السنوات الأربع الماضية ولديه دعم واسع في الأغلبية الديمقراطية التي تم تنصيبها حديثًا في مجلس الشيوخ.
يقترح التشريع تغطية 100 في المائة من الفواتير الطبية لـ 20 مليون من سكان نيويورك - بما في ذلك 1.1 مليون غير مؤمن عليهم حاليًا - مع عدم وجود مدفوعات مشتركة أو خصومات ، وعدم وجود قيود على اختيار مقدمي الخدمة وعدم الحاجة إلى الموافقة المسبقة على المطالبات.
بدلاً من أقساط التأمين ، التي سيتم إلغاؤها ، سيتم تمويل هذا النظام الأكبر والأكثر سخاء من خلال الضرائب الإضافية التي تجمعها حكومة الولاية.
يصر المؤيدون على أن الخطة ستقلل الإنفاق العام - وتكلفتها أقل من الوضع الراهن للجميع باستثناء قلة من الأثرياء - مع استمرار توفير الكثير من المال لنظام الرعاية الصحية في الولاية لكي يزدهر.
يبدو جيدًا جدًا لدرجة يصعب تصديقها - لأنه كذلك.
في الواقع ، ستكون تكاليف ومخاطر دافع واحد أكبر بكثير ، وستكون الفوائد أقل بكثير مما يدعي مؤيدوه. إن الخطة التي تسيطر عليها الحكومة ، القهرية والكتساحة حتى وفقًا للمعايير الدولية ، تنتهك مبدأ قديمًا للعلاج الطبي: أولاً ، لا تسبب أي ضرر.
ضع في اعتبارك عددًا قليلاً من التداعيات:
- إن النظام الذي يغطي عددًا أكبر من الأشخاص ويتخلص من ضوابط التكلفة الحالية - بدون تخفيض رسوم مقدم الخدمة - من شأنه أن يؤدي حتما إلى زيادة الإنفاق على الرعاية الصحية وليس خفضها.
- بالنظر إلى الزيادات الضريبية الباهظة المطلوبة ، سيدفع جزء كبير من سكان نيويورك مقابل التغطية أكثر مما يدفعونه الآن ، وسيكون العديد من هؤلاء الأشخاص ، إن لم يكن معظمهم ، من ذوي الدخل المنخفض أو المتوسط.
- حتى لو ظل الإنفاق الإجمالي مستقرًا ، فإن التحول إلى الأسعار التي تسيطر عليها الدولة سيعطل تدفقات الإيرادات لصناعة الرعاية الصحية بأكملها - التي تمثل ما يقرب من خُمس الاقتصاد - مع تأثير مزعزع للاستقرار على الوصول والجودة.
في هذه الأثناء ، سيضع دافع واحد المزيد من السلطة والمال في أيدي حكومة الولاية التي تشتهر بأنها عرضة للفساد وعدم الكفاءة. ستهيمن الرعاية الصحية على وقت وأموال ألباني مع استبعاد الأولويات الأخرى ، مثل التعليم والبنية التحتية.
ومن المفارقات أن الضغط على دافع واحد يأتي في وقت انخفض فيه معدل غير المؤمن عليه في نيويورك إلى أدنى مستوى تاريخي له عند 6 في المائة. العديد من 1.1 مليون لا يزالون يفتقرون إلى التغطية سيكونون مؤهلين للحصول على تغطية مجانية أو مدعومة في إطار البرامج الحكومية الحالية.
وهذا يعني أن الغالبية العظمى من الأموال والجهود والتعطيل المطلوب لتنفيذ دافع واحد سيخصص للأشخاص الذين لديهم تأمين بالفعل - والذين سيضطرون إلى تغييره سواء أرادوا ذلك أم لا.
يجب على المشرعين في الولاية الذين يتطلعون إلى تحسين نظام الرعاية الصحية التركيز على الحلول العملية المدروسة التي تستهدف الاحتياجات الواضحة - وليس الجراحة الجذرية المكلفة والمحفوفة بالمخاطر التي يقوم بها دافع واحد.
معرفتي
تم تقديم الخطة الصحية ذات الدافع الفردي المعلقة في المجلس التشريعي للولاية ، والمعروفة باسم قانون الصحة في نيويورك ، لأول مرة من قبل رئيس لجنة الصحة في الجمعية ريتشارد جوتفريد ، دي مانهاتن ، في عام 1992.واحد
في شكله الحالي ،اثنينسيؤسس خطة صحية تديرها الدولة توفر تغطية طبية شاملة - بما في ذلك الإقامة في المستشفى ، وزيارات الطبيب ، والأدوية الموصوفة ، والاختبارات المعملية ، وما إلى ذلك - لجميع سكان نيويورك ، بغض النظر عن حالة الهجرة. اعتبارًا من ديسمبر 2018 ، دعا مشروع القانون إلى وضع خطة لإضافة تغطية رعاية طويلة الأجل في تاريخ لاحق ؛ قال جوتفريد مؤخرًا إنه يعتزم تحديث الفاتورة لتشمل الرعاية طويلة الأجل في البداية.3
لن تتضمن الخطة التي تديرها الدولة أي مدفوعات مشتركة أو تأمين مشترك أو خصومات. يمكن للمستفيدين طلب الرعاية من مقدمي خدمات من اختيارهم دون الحاجة إلى إحالات أو أذونات مسبقة.
ستحل الخطة محل جميع أشكال التأمين الحالية ، بما في ذلك برنامج Medicare الفيدرالي للمقيمين فوق 65 عامًا وبرنامج Medicaid الفيدرالي للولاية لذوي الدخل المنخفض والمعاقين. في حالة عدم توفر التنازلات الفيدرالية الضرورية ، ستوفر الولاية تغطية شاملة لتكملة مزايا Medicare و Medicaid الحالية.
سيشمل تمويل النظام الجديد ما تنفقه الولاية بالفعل على Medicaid و Child Health Plus وغيرها من البرامج ، وإذا أمكن ، ما تنفقه الحكومة الفيدرالية على متلقي Medicaid و Medicare في نيويورك.
وبدلاً من أقساط التأمين ، سيدفع الأفراد والشركات ضريبتين جديدتين ، على كشوف المرتبات والدخل غير المرتب. لم يحدد التشريع الأقواس أو المعدلات ، ودعا المحافظ إلى اقتراح تلك التفاصيل كجزء من ميزانيته المقبلة بعد إقرار القانون. وينص على أنه يجب أن يتم تدريج كلتا الضريبتين تدريجياً ، وفرض معدلات مئوية أعلى على الدخول المرتفعة ، وأن تكلفة ضريبة الرواتب يجب أن تقسم ، على أن يدفع أرباب العمل 80 في المائة ويدفع الموظفون 20 في المائة.4
لا يقدم مشروع القانون إرشادات مفصلة حول المبلغ الذي سيتم دفعه لمقدمي الخدمة - فقط أن أتعابهم ستكون معقولة ومرتبطة بشكل معقول بتكلفة تقديم خدمة الرعاية الصحية بكفاءة وضمان توفير خدمة رعاية صحية مناسبة ويمكن الوصول إليها.
يقول إن الدفع سيكون على أساس الرسوم مقابل الخدمة في البداية ، لكنه يأذن للدولة بالتحرك نحو طرق دفع بديلة ، مثل المدفوعات العالمية أو الاستسلام التي تهدف إلى تعزيز الجودة والكفاءة والابتكار. كما أنه يصرح لمقدمي الخدمات بتنظيم مفاوضات جماعية بشأن الأسعار مع الدولة.
سيتم منع مقدمي الخدمة من قبول مدفوعات إضافية لمعاملة المسجلين في خطة نيويورك. كما سيتم منع شركات التأمين من تقديم أي مزايا تغطيها خطة الدولة ، مما يحظر فعليًا التأمين الخاص. سيكون موظفو شركة التأمين النازحين مؤهلين لإعادة التدريب والتوظيف الممول من الدولة.
سيشرف على الخطة مجلس أمناء مؤلف من 28 عضوًا ، يتم تعيينهم من قبل المحافظ بناءً على توصيات مختلف مجموعات أصحاب المصلحة والقادة التشريعيين.
لم يحدد مشروع القانون موعد دخول الخطة حيز التنفيذ ، تاركًا تفاصيل جدول التنفيذ ليتم تحديدها من قبل مفوض الصحة.
من بعض النواحي ، يكون الاقتراح أكثر شمولاً من خطط دافع واحد في بلدان أخرى. النظام الكندي ، على سبيل المثال ، لا يغطي الأدوية الموصوفة والعناية بالأسنان ، ويشترى ثلثا الكنديين تأمينًا تكميليًا لتلك النفقات.5في المملكة المتحدة ، التسجيل في الخدمة الصحية الوطنية ليس إلزاميًا ، ويختار حوالي 11 بالمائة من الأشخاص التغطية الخاصة.6
البلدان المتقدمة الأخرى ذات التغطية شبه الشاملة ، مثل سويسرا ، لديها أنظمة هجينة ومتعددة الدافعين تجمع بين الخطط التي تديرها الدولة أو المدعومة والتأمين الخاص الإلزامي.7
ومن غير المعتاد أيضًا ، إن لم يكن فريدًا ، أن وعد قانون نيويورك للصحة بتغطية شاملة مع عدم وجود خصومات أو مدفوعات مشتركة ، وهي القاعدة في أنظمة الدول الأخرى.8
أقر قانون الصحة في نيويورك الجمعية التي يقودها الديمقراطيون في عام 1992 ، وهي السنة الأولى التي تم تقديمه فيها ، ثم مرة أخرى في 2015 و 2016 و 2017 و 2018. في التصويت الأخير ، في 14 يونيو 2018 ، تمت الموافقة على القانون 91- 46.9
لم يُطرح مشروع القانون أبدًا على مجلس الشيوخ ، الذي كان تحت سيطرة الجمهوريين. ومع ذلك ، فإنه يحظى بتأييد واسع بين الديمقراطيين الذين فازوا بأغلبية في انتخابات 2018.
علامات الأسعار التقديرية
قد يكون تنفيذ قانون الصحة في نيويورك مكلفًا للغاية بالنسبة لحكومة الولاية ، ولكن لا يوجد إجماع على تكلفته.
يفتقر ألباني إلى نظام رسمي لتقدير التأثير المالي للتشريعات المقترحة ، كما هو معتاد في الكونغرس وبعض المجالس التشريعية في الولايات. علاوة على ذلك ، يفتقر القانون إلى التفاصيل الحاسمة - مثل معدلات الضرائب ورسوم مزود الخدمة ومنهجيات التحكم في التكلفة - مما يجعل التنبؤ الدقيق مستحيلاً.
على الرغم من العديد من الأمور المجهولة ، إلا أن مؤيدي مشروع القانون أكدوا مع ذلك أن خطتهم ستقلل بشكل كبير من الإنفاق الصحي وتوفر المال للغالبية العظمى من سكان نيويورك.
في تقديم هذه الادعاءات ، اعتمد جوتفريد وغيره من المؤيدين بشكل أساسي على التقديرات الواردة في الكتاب الأبيض لعام 2015 من قبل جيرالد فريدمان ، رئيس قسم الاقتصاد في جامعة ماساتشوستس في أمهيرست.10
كان فريدمان مؤيدًا معلنًا لمفهوم الدافع الفردي ، وتوقع أن قانون الصحة في نيويورك سيقلل الإنفاق الصحي العام للولاية بمقدار 45 مليار دولار ، أو 16 في المائة. وقدر كذلك أن الخطة يمكن تمويلها من خلال زيادات ضريبية مجمعة تبلغ 92 مليار دولار.
من شأن ذلك أن يمثل أكثر من ضعف العبء الضريبي الإجمالي للدولة. ومع ذلك ، قدر فريدمان أن 98 في المائة من سكان نيويورك سيوفرون المال مقارنة بما يدفعونه الآن لأقساط التأمين.
ومع ذلك ، استند تحليل فريدمان إلى افتراضات مشكوك فيها.أحد عشرلقد اعتبر أن الحكومة الفيدرالية ستمنح جميع التنازلات اللازمة ، وهو ما قالت إدارة ترامب إنها ستنفيه. وافترض كذلك أن مسؤولي الدولة سوف يتفاوضون بنجاح بشأن التخفيضات الكبيرة على الأدوية ، وأن الوفورات الإدارية ستكون أكبر من تلك التي توقعها خبراء آخرون.
تم إجراء تحليل أكثر تشككًا بواسطة أفيك روي من مؤسسة الأبحاث حول تكافؤ الفرص.12في تقرير مايو 2017 ، توقع روي أن الرسوم الطبية والاستخدام سوف تتصاعد ، وأن المدخرات الإدارية ستكون صغيرة نسبيًا ، وأن التنازلات الفيدرالية سيتم رفضها. وقدر أن الخطة ستتطلب زيادات ضريبية مجمعة قدرها 226 مليار دولار في العام الأول ، أي ما يقرب من أربعة أضعاف الإيرادات الضريبية الإجمالية للولاية.
كان الوقوع بين تقديرات هذين التقريرين السابقين تحليلًا أجرته مؤسسة RAND ، بتكليف من مؤسسة ولاية نيويورك الصحية.13
توقع مؤلفو تقرير مؤسسة RAND أن يظل الإنفاق الصحي الإجمالي على حاله تقريبًا - حيث انخفض بنسبة 3 في المائة على مدى السنوات العشر الأولى - مع تكلفة التغطية الموسعة والفوائد الأكثر ثراءً التي تعوض تقريبًا المدخرات التي تحققت على الإدارة.
سيبدأ سعرها السنوي المقدر بـ 139 مليار دولار في الزيادات الضريبية المجمعة - بزيادة قدرها 156 في المائة عن الوضع الراهن.
كما أقر المؤلفون ، اعتمد تحليل مؤسسة RAND على افتراضات غير مؤكدة للغاية - على سبيل المثال ، مع التسليم بأن الدولة ستتلقى إعفاءات فيدرالية.
نظرًا لأن توقعات مؤسسة RAND تقع في منتصف نطاق من التقديرات ، ولأنها تعتبر غير حزبية ، فإنها تشكل الأساس لكثير من التحليل التالي - مع الأخذ في الاعتبار أن التكاليف الحقيقية يمكن أن تكون أعلى.
من الذي يستفيد ، من يدفع؟
يؤكد مؤيدو قانون الصحة في نيويورك أن خطة دافع واحد تضمن التغطية الشاملة وتوفر المال.
في الحقيقة ، ليست النتيجة مؤكدة - أو حتى محتملة.
بموجب دافع واحد ، لا يزال يتعين على السكان التسجيل رسميًا لتلقي المزايا. تُظهر التجربة أن العديد من الأشخاص لن يقوموا بالتسجيل ، حتى عندما تقدم لهم الدولة تغطية مجانية أو شبه مجانية.
خلال معظم السنوات الخمس الماضية ، كانت الولاية تشجع أكبر عدد ممكن من الأشخاص على الاشتراك في برنامج Medicaid أو Child Health Plus أو ، منذ عام 2016 ، الخطة الأساسية. لا يتقاضى البرنامجان الأولان أي أقساط مع الحد الأدنى من تقاسم التكاليف ، ولا تتكلف الخطة الأساسية أكثر من 20 دولارًا في الشهر. التسجيل متاح على مدار العام ، وتنفق الدولة الملايين على تسويق البرامج ومساعدة الناس على التسجيل.
ومع ذلك ، يقدر مكتب الإحصاء الأمريكي أن 560.000 من سكان نيويورك من الفقراء بما يكفي للتأهل لهذه البرامج لا يزالون غير مؤمن عليهم.14هذا ما يقرب من نصف فجوة تغطية الولاية.
قد لا يرغب البعض في تلك المجموعة في قبول المساعدة العامة. قد لا يرى الآخرون حاجة إلى متابعة الأعمال الورقية حتى يمرضوا ويحتاجون إلى طبيب.
المهاجرون هم مجموعة صعبة بشكل خاص. بعضها مؤهل للتغطية ، وقد التحق مئات الآلاف في Medicaid أو Essential Plan. لكن آخرين غير مؤهلين بسبب وضعهم القانوني ، حتى بموجب القواعد العامة نسبيًا في نيويورك. قد يكون البعض الآخر متوجسًا من مشاركة البيانات الشخصية مع الحكومة ، خوفًا من لفت انتباه مسؤولي الهجرة والترحيل.
مصدر قلق آخر للمهاجرين هو ما يسمى بقاعدة العامة الفيدرالية. في ظل التغييرات التي تفكر فيها إدارة ترامب ، قد يُحرم المهاجرون القانونيون الذين يتلقون مزايا عامة تم اختبارها للوسائل ، مثل Medicaid ، لاحقًا من وضع الإقامة الدائمة.خمسة عشر
سيحصل الكثيرون بلا شك على تغطية في ظل دافع واحد ، لكن ستستمر الولاية في الحصول على عدد كبير من السكان غير المؤمن عليهم.
ومن المشكوك فيه أيضًا توقع انخفاض الإنفاق بشكل كبير.
المصدر الرئيسي للوفورات المحتملة ، كما ذكر المؤيدون ، هو تقليل الأعمال الورقية والإدارة. الحجة هي أن خطة واحدة كبيرة تديرها الدولة ستعمل بشكل أكثر كفاءة من عشرات الخطط الخاصة ، لكل منها طاقمها الخاص ، والمرافق ، والنفقات العامة ، ومتطلبات المطالبات. سيكون هناك عدد أقل من رواتب المديرين التنفيذيين وجني الأرباح الصفري. سيوفر مقدمو الخدمات أيضًا المال على الأعمال الكتابية ، لأنهم سيتعاملون مع منظمة واحدة بدلاً من العديد.
تتمثل الثغرة في هذه النظرية في أن الكثير من الإنفاق الإداري للخطط الخاصة يخفض التكاليف - سواء عن طريق التستر على الاحتيال أو تقليل الهدر أو تشجيع المنع. تعمل أيضًا بمثابة كبح للإنفاق ، الخصومات والمدفوعات المشتركة والتأمين المشترك - والتي ، في السراء والضراء ، تجعل الناس يفكرون مرتين قبل طلب الرعاية ، والتي ستزول في ظل دافع واحد.
سيتعين على الدولة استبدال بعض وظائف القطاع الخاص هذه على الأقل بمتطلبات الأعمال الورقية الخاصة بها - فقط للتأكد من أن المرضى موجودون بالفعل ويتلقون الخدمة المعنية بالفعل. يختلف الخبراء حول المستوى الأمثل للإنفاق الإداري ، لكنه ليس صفراً.
تشير تقديرات مؤسسة RAND إلى أن المدخرات على الإدارة ستتم موازنتها تمامًا تقريبًا من خلال النفقات الإضافية لتغطية غير المؤمن عليهم والتخلص من مشاركة التكلفة - مما يعني أن دافعًا منفردًا سيكون باهظًا تقريبًا.16
ويستند هذا الحساب إلى افتراضات غير صحيحة - أهمها ، أن الدولة ستدير هذا البرنامج الضخم وغير المسبوق بكفاءة ، وأن الإعفاءات الفيدرالية للرعاية الطبية والرعاية الطبية ستقلل من التكاليف الإدارية الضرورية.
وجهة النظر الأقل وردية - تنعكس في دراسات الخطط الوطنية للدافع الفردي من قبل مجموعات مثل المعهد الحضري17- هو أن توسيع التغطية وإزالة القيود المفروضة على التأمين الخاص سيؤدي في الوقت نفسه إلى زيادة الإنفاق وليس انخفاضه.
زيادات ضريبية غير مسبوقة
بأي تقدير ، فإن قانون الصحة في نيويورك سيخضع سكان نيويورك من جميع المداخيل إلى مستويات غير مسبوقة من الضرائب.
سيتعين على حكومة الولاية تمويل ثلاث نفقات رئيسية - استبدال الخطط الصحية الخاصة ، وتغطية غير المؤمن عليهم ، وإلغاء تقاسم التكاليف. حتى بعد أخذ وفورات الكفاءة في الاعتبار ، قدرت مؤسسة RAND أن السعر المجمع سيكون 139 مليار دولار لعام 2022 (الذي توقعت أن يكون العام الأول من تشغيل الخطة) ، وهو ما يمثل زيادة بنسبة 156 في المائة في إجمالي إيرادات الدولة.18
لجمع الأموال اللازمة ، يدعو التشريع إلى فرض ضريبتين جديدتين ، واحدة على الرواتب والأخرى على الدخل غير المرتب مثل المعاشات التقاعدية ، وسحب 401 (ك) وعائدات الاستثمار. وينص على أنه يجب أن يتم تدريج كلتا الرسالتين تدريجياً - بمعدلات أعلى للدخول الأعلى - وأنه يجب تقاسم تكلفة ضريبة الرواتب ، حيث يدفع أرباب العمل 80 في المائة من الفاتورة ويساهم الموظفون بنسبة 20 في المائة. لا يتضمن مشروع القانون أقواسًا وأسعارًا ، وبدلاً من ذلك دعا المحافظ لإعداد خطة إيرادات مفصلة كجزء من اقتراحه الأول للميزانية بعد إقراره.
في ظل الهيكل الافتراضي الذي طورته مؤسسة RAND ، ستتراوح معدلات كلتا الجبايتين اعتبارًا من عام 2022 بين ما يزيد قليلاً عن 6 في المائة لشريحة الدخل الأدنى إلى أكثر من 18 في المائة للشريحة الأعلى ، كما هو موضح في الجدول 1 (أدناه). ستعادل حصة الموظف من ضريبة الرواتب زيادة بنسبة 21 في المائة في ضرائب الدخل للعمال ذوي الأجور الأقل ، وزيادة بنسبة 41 في المائة في المعدل الهامشي للشريحة العليا.
بالنسبة للموظف الذي يشتري حاليًا تغطية عائلية (الشكل 5) ، ستكون نقطة التحول أعلى بكثير ، عند حوالي 218000 دولار في الدخل الخاضع للضريبة.
يتطلب التأثير على متلقي برنامج Medicare تحليلاً مختلفًا لعدة أسباب:
- تكون أقساط الرعاية الطبية أقل بشكل عام ، لأن البرنامج مدعوم من الحكومة الفيدرالية. هذا صحيح بشكل خاص عندما يختار المستفيدون ميزة Medicare Advantage ، والتي تقدمها شركات التأمين الخاصة وتشمل شبكات مزودين محدودة.
- لا يوجد عادةً مساهمة من صاحب العمل في القسط (باستثناء ، في بعض الحالات ، كمزايا تقاعد).
- بموجب دافع واحد ، سيدفع المستفيدون المتقاعدون 100 في المائة من ضريبة الرواتب ، مقابل 20 في المائة من ضريبة الرواتب.
- بموجب قواعد ضرائب الولاية ، لا يدين المتقاعدون بأي ضرائب على مزايا الضمان الاجتماعي والمعاشات التي ترعاها الحكومة ، أو على أول 20.000 دولار من المعاشات الخاصة أو السحوبات من حسابات التوفير 401 (ك).
كما هو موضح في الشكل 6 (أدناه) ، بالنسبة للمستفيد الذي يعيش في بروكلين ، فإن الضريبة غير المتعلقة بالرواتب (كما هو متوقع من قبل مؤسسة RAND) ستتجاوز تكلفة قسط خطة Medicare Advantage النموذجية بحوالي 26000 دولار في الدخل الخاضع للضريبة.27ستتجاوز الضريبة التكلفة السنوية الكاملة المقدرة للحكومة الفيدرالية لميزة Medicare (بما في ذلك الإنفاق من الجيب) بحوالي 48000 دولار في الدخل الخاضع للضريبة. سيتجاوز التكلفة الكاملة لتغطية الرعاية الطبية المنتظمة (الجزأين B و D وخطة تكميلية شاملة) بحوالي 62000 دولار من الدخل الخاضع للضريبة.
سيكون لدى الأشخاص الذين يزيد دخلهم عن نقاط التحول المختلفة هذه حافزًا ماليًا لمغادرة الدولة - وهو حافز يزداد حجمه مع ارتفاع الدخل ، مما قد يؤدي إلى تآكل القاعدة الضريبية الإجمالية. في الوقت نفسه ، سيكون لدى الأشخاص الذين تقل دخولهم عن تلك النقاط الحرجة حافزًا للانتقال إلى الولاية ، خاصةً إذا كانوا يحتاجون إلى علاج باهظ التكلفة ، مما يزيد من التكاليف الصحية.
بالطبع ، من المرجح أن يضع المشرعون معدلات وأقواس ضرائب دافع واحد عند مستويات مختلفة عما توقعته مؤسسة RAND. في الواقع ، قال جوتفريد إنه يعتقد أنه يجب إعفاء السكان ذوي الدخل المنخفض تمامًا من ضريبة الرواتب ، مما سيخفف من التأثير السلبي على تلك المجموعة. ومع ذلك ، قد يستلزم ذلك زيادة الإيرادات من الفئات ذات الدخل المتوسط والمرتفع.
نظرت مؤسسة RAND في سيناريو بديل يتم فيه إعفاء الأشخاص ذوي الدخل الأقل من 27500 دولار من ضرائب دافع واحد. وانخفضت نسبة إجمالي السكان الذين سيدفعون أكثر مقابل التغطية من 31٪ إلى 20٪. لتعويض الإيرادات المفقودة ، قالت مؤسسة RAND إن معدل ضريبة الرواتب على السكان ذوي الدخل المتوسط يجب أن يرتفع بمقدار سدس أعشار نقطة واحدة إلى 12.8 في المائة ، وسوف يقفز معدل السكان ذوي الدخل المرتفع 7.3 نقطة أخرى إلى 25.6 في المائة.28
وتجدر الإشارة إلى أنه من المرجح أن تزداد ضرائب دافع واحد بمرور الوقت ، لأن التكاليف الطبية لها نمط طويل الأجل ينمو بوتيرة أسرع من الاقتصاد الكلي. افترضت مؤسسة RAND أن نمو التكلفة سيتباطأ في ظل نظام دافع واحد ، لكنها توقعت أن يرتفع معدل ضريبة الرواتب الأعلى من 18.3٪ في عام 2022 (من المتوقع أن يكون العام الأول من تشغيل الخطة) إلى 20٪ بحلول عام 2032.
مزود زيت البصل
على الرغم من أن قانون الصحة في نيويورك يقدم القليل من التفاصيل حول كيفية تعويض مقدمي الخدمة ، فمن المؤكد أن هناك اضطرابًا كبيرًا.
يحصل مقدمو الخدمات حاليًا على مزيج من الأسعار من قبل خطط صحية مختلفة. تدفع الخطط التي ترعاها الحكومة مثل Medicaid و Medicare أقل عمومًا ، وتدفع الخطط الصحية الخاصة بشكل عام المزيد. بعض مقدمي الخدمة قادرون على فرض رسوم خاصة أعلى من غيرهم ، إما بسبب طلب المستهلك أو نفوذ السوق. يعالج بعض مقدمي الخدمة أيضًا نسبة أكبر من المرضى المؤمَّن عليهم من القطاع الخاص أكثر من غيرهم ، ويتحسن أداءهم من الناحية المالية نتيجة لذلك.
بحكم طبيعته ، فإن نظام دافع واحد من شأنه أن يضع جميع مقدمي الخدمة في ساحة لعب متكافئة - والتي من شأنها إعادة توزيع الإيرادات بشكل كبير ، وخلق مزيج من الرابحين والخاسرين. ستواجه الصناعة هذا الاضطراب حتى لو تم الحفاظ على التمويل الإجمالي لمقدمي الخدمات عند مستويات الوضع الراهن ، كما توقعت مؤسسة RAND.
تحليل حديث أجراه مركز إمباير ومعهد مانهاتن29قياس التأثير على مجموعة أساسية من مقدمي الرعاية - المستشفيات - في إطار سيناريوهين: نظام Medicare for All حيث يتم الدفع للمستشفيات بمستويات Medicare لجميع المرضى ، ونظام محايد للإنفاق يتم فيه تعزيز رسوم Medicare في جميع المجالات للحفاظ على تمويل المستشفى المشترك بالمستويات الحالية.
مطاعم قريبة من Seneca Falls NY
في ظل سيناريو الرعاية الصحية للجميع ، ستنخفض عائدات المستشفيات المجمعة بنحو 17 في المائة ، أو 10 مليارات دولار ، وستخسر ثلاث مؤسسات من أصل أربع أموال.
في ظل سيناريو الإنفاق المحايد - مع بقاء الإيرادات المجمعة ثابتة - ستكسب مستشفيات من أصل ثلاثة أموال. واحد من كل ثلاثة سيحصل على أقل ، وواحد من كل تسعة سيخسر 15٪ أو أكثر من عوائده.
يمكن لمثل هذا التحول ، بالطبع ، تحسين الوضع المالي ونوعية مستشفيات شبكة الأمان التي تخدم الأحياء الفقيرة. في الوقت نفسه ، سيكون له تأثير سلبي على المستشفيات التي قد تخسر المال - وهي قائمة من المحتمل أن تتضمن العديد من المؤسسات الأكثر شهرة في الدولة.
يمكن أن نتوقع أن يكون لإعادة التوزيع تأثير مزعزع للاستقرار ليس فقط على الجودة ، ولكن أيضًا على الوصول - حيث تضطر المؤسسات التي تواجه خسائر مالية إلى تقليص حجمها حتى مع نمو عدد السكان المؤمن عليهم. يمكن رؤية تأثيرات مماثلة في جميع أنحاء الصناعة. على سبيل المثال ، من المحتمل أن يواجه الأطباء الأكثر رواجًا والأكثر ربحًا مزيجًا من الدخل المنخفض والضرائب المرتفعة بشكل حاد ، مما قد يدفعهم إلى مغادرة الولاية.
على الرغم من أن العبء الإداري على مقدمي الخدمات سوف ينخفض ، فإن مقدمي الخدمات لن يحتفظوا بالضرورة بالمدخرات الناتجة لأنفسهم. افترض تحليل مؤسسة RAND أن معدلات السداد الخاصة بهم سيتم تعيينها على قدم المساواة مع متوسط معدل السداد المرجح بالدولار عبر جميع الدافعين في ظل الوضع الراهن مطروحًا منه تعديل التخفيضات في النفقات الإدارية للمزود (تم إضافة التأكيد).30
إذا تمت مشاركة المدخرات الإدارية مع مقدمي الخدمة ، فإن السعر الإجمالي لقانون الصحة في نيويورك - والزيادات الضريبية اللازمة لتمويلها - ستزيد وفقًا لذلك.
ومن النتائج الأخرى لمقدمي الخدمات زيادة حادة في الطلب - حيث يحصل مليون شخص إضافي في نيويورك على التغطية وتحرر العديد من تقاسم التكاليف والقيود التأمينية الأخرى التي ربما كانت تمنعهم من طلب الرعاية في الماضي.
هذا التدفق من شأنه أن يضغط على قدرة العديد من مقدمي الخدمات ، وخاصة أولئك الذين قد يتعرضون أيضًا لخسارة في الإيرادات.
معوقات قانونية
إن خطة الدافع الفردي الشاملة التي تصورها قانون الصحة في نيويورك ستتعارض مع القانون الفيدرالي بطريقتين رئيسيتين.
أولاً ، لم تستوعب الخطة برنامج Medicaid بالكامل ، الذي يتم تمويله بشكل مشترك من قبل حكومة الولاية والحكومات الفيدرالية ، أو Medicare ، وهو اتحادي تمامًا - دون التنازلات التنظيمية الشاملة من الحكومة الفيدرالية ، أو التغييرات الرئيسية في القانون الفيدرالي أو كليهما.
من المشكوك فيه أن تتعاون واشنطن ، على الأقل في المدى القصير. أوضحت إدارة ترامب أنه ليس لديها مصلحة في دعم مثل هذه الخطة في نيويورك أو أي دولة أخرى ،31ومن غير المحتمل أن يتمكن الكونجرس - مع سيطرة الجمهوريين على مجلس الشيوخ والديمقراطيين المسؤولين عن مجلس النواب - من الاتفاق على دافع واحد على أي مستوى.
بدلاً من ذلك ، يمكن أن تكون خطة دافع واحد في نيويورك بمثابة تغطية شاملة تكميلية لبرنامج Medicaid و Medicare - على سبيل المثال ، عن طريق دفع أقساط Medicare Part B نيابة عن المستفيدين ، وتوفير تغطية الأدوية بدلاً من الجزء D وتغطية تكلفة أي خصومات. هذا ما ينص عليه قانون الصحة في نيويورك في حالة عدم توفر التنازلات الفيدرالية.
هذا من شأنه أن يعقد مهمة إدارة الخطة بشكل كبير. على سبيل المثال ، للاستمرار في تلقي الأموال الفيدرالية المطابقة لبرنامج Medicaid ، من المحتمل أن تحتاج الولاية إلى التحقق سنويًا من أهلية الدخل لجميع المسجلين في الخطة الصحية للولاية ، لتحديد من هم المؤهلون للحصول على تمويل Medicaid الفيدرالي. ومع ذلك ، فإن أولئك الذين رفضوا التعاون سيظلون مؤهلين ، كمقيمين في نيويورك ، للتغطية الكاملة.
تتعلق العقبة القانونية الثانية بأصحاب العمل الأكبر حجمًا الذين لديهم خطط صحية مؤمنة ذاتيًا ، حيث تتحمل الشركة المخاطر المالية للتكاليف الطبية لعمالها. تغطي هذه الخطط 4.5 مليون من سكان نيويورك ، أو 56 في المائة من أولئك الذين لديهم تأمين برعاية صاحب العمل.32بموجب قانون تأمين دخل الموظف الفيدرالي ، المعروف باسم ERISA ، يُحظر على الولايات التدخل في تشغيل خطط التأمين الذاتي. خطة دافع واحد تحل محل خطط ERISA المحمية وتخضع مشغليها لضريبة الرواتب من شبه المؤكد أن يتم الطعن فيها في المحكمة ، ويمكن تقليصها أو إلغاؤها.
إذا اضطرت الدولة إلى وضع خطط ERISA ، فستفقد جزءًا كبيرًا من إيراداتها وستواجه تعقيدًا إداريًا إضافيًا.
تمتد ألباني
بموجب قانون الصحة في نيويورك ، فإن كل الإنفاق الصحي تقريبًا في ولاية نيويورك - حاليًا حوالي 290 مليار دولار سنويًا33- سيصبح بندًا في ميزانية الدولة.
سترتفع ميزانية جميع الأموال ، بما في ذلك المساعدات الفيدرالية ، من 170 مليار دولار3. 4إلى حوالي 390 مليار دولار (الشكل 7). وثلاثة من أصل أربعة من هذه الدولارات ستخصص لبرنامج واحد - خطة نيويورك الصحية. ومن شأن إضافة تغطية للرعاية طويلة الأمد أن تضيف حوالي 20 مليار دولار إلى هذه المبالغ الإجمالية.35
كل أولويات الإنفاق الأخرى للدولة - المدارس العامة ، والنقل الجماعي ، والطرق والجسور ، والمتنزهات ، وحماية البيئة - ستأخذ بالضرورة مقعدًا خلفيًا.
سوف تتضخم بيروقراطية الدولة مع جيش جديد من مديري الخطط الصحية.
من المرجح أن تضخ صناعة الرعاية الصحية - التي تعد بالفعل واحدة من أكبر المنفقين في الولاية على حملات الضغط والتبرعات الانتخابية - المزيد من الأموال في ألباني ، مما يخلق خطرًا إضافيًا للفساد في الكابيتول المعروف بخلل وظيفي.
إن الزيادة بنسبة 3 في المائة فقط في تكاليف الخطة الصحية ، والتي كانت نموذجية للتضخم الطبي في السنوات الأخيرة ، ستترجم إلى عجز بقيمة 9 مليارات دولار ليتم إغلاقها.
سيواجه المشرعون بشكل روتيني خيارًا بين خفض المزايا أو خفض الرسوم للمستشفيات والأطباء أو زيادة معدلات الضرائب التي قد تكون بالفعل أكثر من ضعف تلك الموجودة في أي دولة أخرى.
في الحد الأدنى المطلق ، من شأن هذا أن يمهد الطريق لعودة معارك الميزانية السنوية التي كانت ذات يوم شلّ حكومة الولاية لشهور في كل مرة.
القطع المفقودة
حتى مع تغيير نظام تمويل الرعاية الصحية رأساً على عقب ، فإن خطة الدافع الفردي المقترحة ستترك نظام التوصيل المعيب كما هو إلى حد كبير. في الواقع ، من المفترض أن يتم القضاء على العديد من الجهود الحالية لمعالجة التجزئة والهدر.
لتشجيع التعاون الأفضل بين مقدمي الرعاية - وزيادة التركيز على الرعاية الأولية والوقاية - كانت الخطط الصحية للقطاعين العام والخاص تتجه نحو الدفع على أساس القيمة ، حيث يتلقى مقدمو الخدمة مبلغًا سنويًا ثابتًا لكل شخص مؤمن عليه بدلاً من أن يكون منفصلاً تسدد للإجراءات وزيارات المكتب. تعزز بعض الخطط الصحية أيضًا التدابير الوقائية - عن طريق ، على سبيل المثال ، إخطار مقدمي الخدمة عندما يكون المرضى على وشك إجراء تصوير الثدي بالأشعة السينية أو لقاح الأنفلونزا.
من شأن قانون الصحة في نيويورك أن يلغي فعليًا مبادرات القطاع الخاص هذه (لأن الخطط الصحية غير الحكومية سيتم حظرها فعليًا) ويترك جهود القطاع العام في طي النسيان.
يدعو التشريع الخطة على مستوى الولاية في نهاية المطاف إلى اعتماد منهجيات دفع بديلة ، مثل المدفوعات العالمية أو الاستسلام لمقدمي الخدمات أو منظمات الرعاية الصحية التي تعزز الجودة والكفاءة والاستثمار في الرعاية الأولية والوقائية والابتكار والتكامل في تنظيم الرعاية الصحية.
ومع ذلك ، تعتمد معظم هذه المنهجيات على تخصيص كل مستهلك لمجموعة من مقدمي الخدمات ، الذين يتوقع منهم مشاركة المعلومات وتنسيق الرعاية. يستخدم الكثيرون حراس البوابة للتأكد من أن المستهلكين لا يحصلون على الاختبارات والعقاقير والإجراءات غير الضرورية أو الضارة.
للبدء ، مع ذلك ، يحدد التشريع أن الخطة الصحية ستدفع لمقدمي الخدمات على أساس رسوم مقابل الخدمة - وهو نظام يكافئ الحجم بدلاً من الجودة. كما تحدد أنه لن يكون هناك إذن مسبق للإجراءات. وتنص مذكرة القانون ، التي من المفترض أن تعكس نية الرعاة ، على عدم وجود قيود على الشبكة أو عقبات 'حارس البوابة' للرعاية. ليس من الواضح كيف سيعمل الدفع على أساس القيمة في ظل هذه المعايير.
ترك أيضًا غير مؤكد - إذا نجحت الدولة في استبدال برنامج Medicare - فسيكون مصير برامج تحسين الجودة المتنوعة في Medicare ، مثل غرامات الأسعار المفروضة على المستشفيات ذات معدلات إعادة القبول المفرطة. يشير قانون الصحة في نيويورك بشكل عام إلى هدف تحسين الجودة ، لكنه لا يتضمن تدابير محددة للقيام بذلك.
تحدي التحكم في التكلفة
بصفتها الدافع الوحيد للفواتير الطبية نيابة عن 20 مليون من سكان نيويورك ، ستكون حكومة الولاية في وضع فريد للحد من نمو تكاليف الرعاية الصحية من خلال قدرتها على تحديد الأسعار. سيحدد في النهاية جميع رسوم مقدم الخدمة ويكتسب نفوذًا إضافيًا في المفاوضات مع صانعي الأدوية الموصوفة والإمدادات الطبية الأخرى.
في الوقت نفسه ، سيتم تمكين المستشفيات والأطباء ومقدمي الخدمات الآخرين من المساومة الجماعية على معدلات السداد الخاصة بهم مع مسؤولي الدولة ، وكان لتلك المجموعات تقليديًا تأثير كبير في ألباني.
من الصعب التنبؤ بمدى توازن هذه القوى المتضاربة.
توقعت مؤسسة RAND أن يكون نمو الإنفاق بموجب قانون الصحة في نيويورك معتدلاً بشكل طفيف ، حيث يرتفع بنسبة 49 في المائة خلال السنوات العشر الأولى مقارنة بنسبة 53 في المائة في ظل الوضع الراهن.36
ومع ذلك ، فإن محاولة الدولة السابقة لتنظيم الأسعار في نظام الرعاية الصحية تثير أعلام التحذير.
من عام 1983 إلى عام 1996 ، نظمت الدولة رسوم المستشفيات التي تدفعها معظم الخطط الصحية الخاصة. كان النظام ، منهجية سداد تكاليف المستشفيات المحتملة في نيويورك (NYPHRM) ، محور المعارك الدائمة في الهيئة التشريعية ، حيث ضغطت المستشفيات للحصول على المزيد من الأموال وتراجع أصحاب العمل وشركات التأمين.37
اعتبر مسؤولو الولاية أن النظام كان يحد من التكاليف حتى عام 1994 ، عندما كشفت دراسة أن نصيب الفرد من الإنفاق في المستشفيات في نيويورك كان ثاني أعلى معدل في الولايات المتحدة - وأنه يرتفع بشكل أسرع من المتوسط الوطني.38
بعد هذا الكشف بوقت قصير ، تحرك المشرعون في الولاية لتحرير معدلات المستشفيات في قانون إصلاح الرعاية الصحية لعام 1996. ومنذ ذلك الحين ، اقترب نصيب الفرد من الإنفاق في المستشفيات في نيويورك - على الرغم من أنه لا يزال أعلى من المتوسط - أقرب إلى المعيار الوطني.
من شأن نظام دافع واحد أن يعيد بشكل فعال تحديد الأسعار على غرار NYPHRM ، ليس فقط للمستشفيات ، ولكن لجميع مقدمي الخدمة - مما قد يعيد نمط النمو السابق بسهولة.
الوظائف والاقتصاد
الطبيعة غير المسبوقة لقانون الصحة في نيويورك - والعديد من التفاصيل المفقودة حول كيفية عمله - تجعل من الصعب التنبؤ بالآثار الاقتصادية بأي قدر من اليقين.
ومع ذلك ، فإن الزيادات الضريبية الكبيرة المطلوبة - والفجوة المكونة من رقمين التي ستفتحها بين أعلى معدل هامشي في نيويورك وتلك الخاصة بالولايات الأخرى - ستخلق خطرًا واضحًا يتمثل في تباطؤ الاقتصاد وتثبيط خلق فرص العمل.
من المؤكد أنه سيتم التخلص من عشرات الآلاف من الوظائف في صناعة التأمين. من المحتمل أن يتم تعويض ذلك إلى حد ما من خلال التوظيف من قبل مقدمي الرعاية الصحية استجابة لارتفاع الطلب.
فيما يتعلق ببقية الاقتصاد ، توقعت مؤسسة RAND زيادة صافية في التوظيف بنحو 2 في المائة ، أو حوالي 160 ألف وظيفة.39كان هذا يعتمد إلى حد كبير على التحول المتوقع في الدخل المتاح من الأسر ذات الدخل المرتفع إلى الأسر ذات الدخل المنخفض ، والتي عادة ما تنفق حصة أكبر من دخلها المتاح على السلع الاستهلاكية والخدمات.
ومع ذلك ، حددت مؤسسة RAND أن توقعاتها الوظيفية لم تؤثر على الأثر الاقتصادي للسكان الأثرياء الفارين من الولاية بسبب معدلات الضرائب المرتفعة.
التحليل الأكثر تشاؤماً الذي أجرته مؤسسة الأبحاث حول تكافؤ الفرص - والذي توقع تكاليف ومعدلات ضرائب أعلى بكثير - توقع خسارة صافية قدرها 175000 وظيفة.40
استنتاج
قانون الصحة في نيويورك يعادل عملية زرع أعضاء متعددة - وهي خطوة يائسة يجب اتخاذها فقط في حالة عدم وجود بدائل.
يقوم دافع واحد باستبعاد المكونات الرئيسية للبنية التحتية للرعاية الصحية الحالية - أنظمته للتفاوض على الأسعار ، ودفع المطالبات ، وتسجيل الأعضاء ، وتحصيل الأقساط ، وتسوية النزاعات ، والاحتيال الشرطي ، وتحسين الجودة وغير ذلك - واستبدالها بأنظمة جديدة ومختلفة التي لم يتم تجربتها من قبل.
إذا نجا المريض ، فسيظل يعتمد إلى الأبد على آلية حكومة الولاية مع سجل حافل من الخلل الوظيفي.
دافع واحد ليس فقط عالي المخاطر ولكنه مكلف للغاية ، ويتطلب زيادات ضريبية ضخمة وإنفاقًا باهظًا من شأنه أن يؤدي حتمًا إلى مزاحمة الأولويات الأخرى لحكومة الولاية. ستخصص الغالبية العظمى من النفقات لفرض خطة صحية بديلة على الأشخاص الذين لديهم تغطية بالفعل.
انخفض معدل غير المؤمن عليهم في نيويورك إلى أدنى مستوى تاريخي له ، مما جعل الولاية في متناول التغطية شبه الشاملة. تم تسليط الضوء مؤخرًا على إمكانية تحقيق هذا الهدف من خلال خطة العمدة بيل دي بلاسيو لضمان وصول الرعاية الصحية لجميع السكان.41بناءً على الخدمات الشاملة التي يقدمها نظام مستشفيات مدينة نيويورك الصحية + ، من المقرر أن تكلف خطة دي بلاسيو 100 مليون دولار فقط سنويًا.
بدلاً من التفكير في الجراحة التجريبية الجذرية ، يجب على المشرعين في الولاية التركيز على إصلاحات الرعاية الصحية التي يتم قياسها وتيسيرها واستهدافها لأولئك الذين يحتاجون إلى المساعدة.
